Co ma zrobić lekarz, który chce skierować pacjenta do placówki opiekuńczo-leczniczej, a pacjent nie jest w stanie wyrazić na to świadomej zgody, nie ma też ustanowionego przedstawiciela ustawowego? Objaśniamy procedurę postępowania.

PYTANIE OD LEKARZA:

„Jestem lekarzem na oddziale wewnętrznym państwowego szpitala. U pacjenta doszło do nagłego zatrzymania oddechu i krążenia, po resuscytacji był leczony na OIT. Od czasu zatrzymania krążenia pacjent pozostaje nieprzytomny, oddycha przez rurkę tracheostomijną, jest żywiony dojelitowo przez PEG. Obecnie jego stan pozostaje stabilny, nie wymaga kontynuowania hospitalizacji. Z powodu stanu wegetatywnego pacjent nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na kontynuację leczenia w placówce opiekuńczo-leczniczej, nie ma ustanowionego przedstawiciela ustawowego. Ma jedynie dalszą rodzinę, która podjęła bezskuteczne starania o przeniesienie go do innej placówki. Proszę o pomoc w objaśnieniu procedury postępowania, którą należy wszcząć, żeby umieścić pacjenta w ZOL”.

Opisana sytuacja jest nieoczywista z uwagi na treść polskich przepisów, regulujących wskazaną procedurę. Zgodnie z art. 32 ust. 1 i ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. z 2019 r., poz. 537), zasadniczo lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Jeżeli jednak (ust. 2 cytowanego przepisu) pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy takiego nie ma lub porozumienie się z nim jest niemożliwe — wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Jak należy rozumieć termin „inne świadczenia zdrowotne”

Oczywiście termin „badanie” raczej nie będzie budził wątpliwości, jednak należy przyjrzeć się definicji „innych świadczeń zdrowotnych”, wymagających zgody pacjenta. Przykłady świadczeń zdrowotnych wymienia art. 2 ust. 1 wspomnianej wyżej ustawy. Są to w szczególności:

• badanie stanu zdrowia,
• rozpoznawanie chorób i zapobieganie im,
• leczenie i rehabilitacja chorych,
• udzielanie porad lekarskich,
• wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich.

Świadczenia zdrowotne definiuje także art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej /u.d.l./ (Dz.U. z 2018 r., poz. 2190) jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne, wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych, regulujących zasady ich wykonywania. Na marginesie należy wspomnieć, że świadczenia opisuje także przepis art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy z 6 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2019 r., poz. 1127).

Jednym z rodzajów świadczeń zdrowotnych są stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne. Są to:

• świadczenia opiekuńcze,
• paliatywne,
• hospicyjne,
• świadczenia z zakresu opieki długoterminowej,
• rehabilitacji,
• leczenia uzależnień,
• psychiatrycznej opieki zdrowotnej,
• lecznictwa uzdrowiskowego,

udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach (art. 2 ust. 1 pkt 12 u.d.l.). Według art. 12 ust. 1 pkt 1, takich świadczeń udziela się m.in. w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.

Podstawą orzeczenie sądu o umieszczeniu pacjenta w zakładzie opiekuńczym – ale tylko z przyczyn psychiatrycznych

Należy również wskazać, że jak wynika z art. 33 a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 1373), świadczeniobiorcy przysługują świadczenia pielęgnacyjne lub opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Z wydanego na podstawie delegacji z ust. 2 tego przepisu rozporządzenia ministra zdrowia z 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz.U. z 2012 r., poz. 731) wynika, że świadczenia takie udzielane są na wniosek, zatem za zgodą, świadczeniobiorcy (pacjenta).

Nie jest ona jednak wymagana (podobnie jak skierowanie lekarza, zaświadczenie lekarskie i wywiad pielęgniarski) w przypadku, gdy sąd opiekuńczy wyda orzeczenie o umieszczeniu świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym. W takiej sytuacji orzeczenie sądu opiekuńczego stanowi podstawę umieszczenia świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym (§ 6 cytowanego rozporządzenia). Jednakże orzeczenie w tym przypadku dotyczy umieszczenia z przyczyn psychiatrycznych.

Jak wynika z powyższego, w obowiązującym systemie prawnym brak jest jednoznacznej podstawy prawnej do decydowania przez sąd o umieszczeniu osoby w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub pielęgnacyjno-opiekuńczym z przyczyn innych niż wskazania psychiatryczne. Powołane wyżej rozporządzenie jest jedynym aktem prawnym, który wprost o tym wspomina, lecz jako akt rangi podstawowej nie może być podstawą do wydania rozstrzygnięcia, którego skutkiem jest tak poważna ingerencja w wolność osobistą i nietykalność obywatela. Tak przyjmuje np. rzecznik praw obywatelskich w wystąpieniu skierowanym do ministra zdrowia (KMP. 573.18.2018.MK), jak i niektóre sądy powszechne.

Dyrektor szpitala zawiadamia sąd opiekuńczy o konieczności umieszczenia pacjenta w ZOL

Przyjmuje się w orzecznictwie, że podstawą prawną, umożliwiającą wykonanie świadczenia zdrowotnego w postaci umieszczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub opiekuńczo-leczniczym, jest powołany na wstępie art. 32 ust. 1 u.z.l. Dopuszcza on bowiem wydanie przez sąd opiekuńczy właściwy dla wykonania czynności (w tym przypadku miejsce położenia ZOL) zezwolenia na udzielenie innych świadczeń zdrowotnych, w tym na umieszczenie pacjenta w zakładzie, a następnie udzielanie mu w nim dalszych, odpowiednich dla tej jednostki, świadczeń zdrowotnych, pomimo że nie wyraził na to zgody.

Należy skonstatować, że w aktualnym stanie prawnym ani lekarz, ani kierownik szpitala, ani żaden inny podmiot nie jest uprawniony do występowania z wnioskiem na podstawie wskazanego przepisu. Jest to pewien błąd ustawodawcy. W praktyce jednak wygląda to tak, że dyrektor (kierownik) podmiotu leczniczego zawiadamia o konieczności podjęcia takiej czynności, a sąd opiekuńczy wszczyna postępowanie z urzędu na podstawie przepisów o postępowaniu cywilnym.

W takim zawiadomieniu należy opisać sytuację pacjenta, dołączyć dokumentację medyczną, a ponadto przedstawić zdanie lekarzy opiekujących się pacjentem co do rokowania i wskazać, jaka czynność byłaby właściwa do podjęcia. Sąd rozważy to na posiedzeniu niejawnym, a jeżeli będzie miał wątpliwości, wyznaczy rozprawę. Z mojej praktyki wynika, że sądy bardzo często wydają takie postanowienia. W jego sentencji sąd wpisuje, że „zezwala lekarzom (tu nazwa podmiotu, szpitala) na udzielenie pacjentowi (tu imię, nazwisko, dane pacjenta) świadczenia zdrowotnego w postaci umieszczenia w ZOL, zastępując tym samym jego zgodę”.

Radca prawny Marcin Andrzejewicz specjalizuje się w zagadnieniach prawa medycznego i prawa procesowego. W swojej praktyce skupia się przede wszystkim na reprezentacji stron w procesach karnych, cywilnych i dyscyplinarnych. Prezentowany cykl publikacji „Przychodzi lekarz do prawnika” jest więc oparty na doświadczeniach zdobywanych na salach sądów powszechnych i lekarskich.

źródło: pulsmedycyny.pl